[서식 1]
『서산 석유화학산업 일용·화물근로자 지원사업』참여 신청서
접수일자				2026년 월 일
신청자 정보		성명							연락처
		주민등록번호							주소지 (주민등록 기준)
		근로형태				□ 건설, 플랜트 등 일용 근로자 □ 화물운송 근로자 □ 화물운송 개인사업자
재직시 기업 정보		사업장명				※ 화물운송 사업주는 개인사업장명 기재, 근로자의 경우 재직(근로)한 기업 정보 기재
		사업장주소
		사업자등록번호							업종 및 업태
* 해당하는 곳에 기재 (증빙제출 서류와 동일하게 기재)
택일	일 용 근 로 자				근로 여부		※ 25.8.28. ~ 26.7.31.까지 석유화학 전·후방 및 연관 기업(건설,플랜트)에 종사했던 사실이 있습니까? □ 예 □ 아니오(지원대상이 아님)
					근무 일수		근무일수 : 일 근무기간 : 년 월 일 ~ 년 월 일
	화물운송 재직근로자				근로 여부		※ 25.8.28. ~ 26.7.31.까지 석유화학산업 전‧후방 기업과 거래관계가 있는 화물운송 사업장에서 근로자로 취업하여 신청일 현재까지 재직중에 있습니까?(일반택배업 등은 제외) □ 예 □ 아니오(지원대상이 아님)
					근무 기간		근무기간 : 년 월 일 ~ 년 월 일 * 신청일 현재 재직중이 아닌 경우 지원대상이 아님 * 신청일 현재 재직중인 경우 근무기간을 입사일~신청일로 기재
	화물운송 개인사업자				거래 여부		※ 25.8.28. ~ 26.7.31.까지 석유화학 전·후방 기업과의 거래관계가 있습니까? □ 예 □ 아니오(지원대상이 아님)
					거래 기간		거래기간 : 년 월 일 ~ 년 월 일
					사업자등록 유지여부(체크)		신청일 현재 사업자등록 계속 유지 여부 □ * 신청일 현재 사업자등록을 반납(폐지)한 경우는 지원대상이 아님
『서산 석유화학산업 일용·화물근로자 지원사업』에 참여를 신청합니다.
2026년 월 일
신청인								성명 (서명 또는인)
서산상공회의소 회장 귀하
첨부서류			(일용 근로자) 1. 주민등록초본 1부 2. 고용보험 일용근로 내역서(근로자용) 1부 (화물운송 근로자) 1. 주민등록초본 1부 2. 고용보험 피보험자격이력 내역서(근로자용) 1부 3. 근로계약서 1부 (화물운송 사업주) 1. 사업자등록증 또는 차고지증명서 1부 2. 석유화학 전·후방 산업 거래관계 입증 서류 1부 ※ 제출한 서류는 선정 여부와 관계없이 일절 반환하지 않습니다.

[서식 2]

개인정보 수집･이용･제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

『서산 석유화학산업 일용·화물 근로자 지원사업』 신청과 관련하여 「고용정책기본법」제15조부터 제15조의5, 제25조 및 같은 법 시행령 제43조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집∙이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조의 규정에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ 개인정보의 수집･이용 목적 : 『서산 석유화학산업 일용·화물 근로자 지원사업』 대상자의 지원대상 요건 확인, 고용보험 이력조회, 지역산업 맞춤형 일자리 지원사업 지원 실적·성과평가 등에 활용

ㅇ 수집∙이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유∙이용기간
필수	성명, 주민등록번호, 연락처 등	전산망에서 수집 및 계속 관리

2. 개인정보의 제공 및 고유식별정보의 처리에 관한 사항

『서산 석유화학산업 일용·화물 근로자 지원사업』 신청과 관련하여 위 개인정보 수집·이용과 동법에 따라 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공 및 고유식별정보의 처리를 하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조, 제18조 및 제23조, 제24조에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ 개인정보를 제공받는 자 : 중앙부처, 지방자치단체 및 관련 기관∙단체, 한국고용정보원

ㅇ 개인정보의 제공하는 목적 : 『서산 석유화학산업 일용·화물 근로자 지원사업』 신청자의 지원대상 요건 확인 등에 활용,  고용보험 이력조회, 지역산업 맞춤형 일자리 지원사업 지원 실적·성과평가 등에 활용

ㅇ 수집∙이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유∙이용기간
필수	성명, 주민등록번호, 연락처 등	수행기관	중앙부처, 지방자치단체 및 관련 기관·단체, 한국고용정보원
		사업종료일로부터 5년	전산망에서 수집 및 계속 관리

3. 개인정보 목적외 사용 금지

고용노동부, 해당 자치단체 및 수행기관(취업지원 수행기관 포함)은 개인정보를 처리 목적에 필요한 범위에서 적합하게 처리하고, 목적 외의 용도로 사용하지 않으며, 개인 정보를 제공한 참여자는 언제나 자신이 입력한 개인정보의 열람 및 수정을 신청할 수 있습니다.

※ 귀하는 상기 1∼2번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 『서산 석유화학산업 일용·화물 근로자 지원사업』 지원이 제한될 수 있음을 알려 드립니다.

[고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란]
성명	주민등록번호	관계	수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
	-	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
(연락처)

2026년     월     일

서산상공회의소 회장 귀하

[서식 3]

부정수급 및 중복수급 방지 안내 확인서

◈ 부정수급이란 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 『서산 석유화학산업 일용·화물 근로자 지원사업』  각종 지원금 등을 지원받았거나 받으려 하는 것을 의미하며 부정수급자는 행정적·사법적 제재를 받음

□ 부정수급자에 대한 제재내용

① 지급받은 지원금 반환(지원받으려는 지원금 지급거절 포함) 및 5년 범위 내 지원금

지급 제한 <보조금 관리에 관한 법률 제33조 및 동법 제31조의2>

② 지급된 지원금의 5배 이내의 범위에서 환수 <보조금 관리에 관한 법률 제33조의2>

③ 10년 이하의 징역 또는 1억원 이하의 벌금 <보조금 관리에 관한 법률 제40조(벌칙)>,

행위자 외 법인 또는 개인 <동법 제43조(양벌규정)>

	《 부정수급 사례 》
1. 피보험자격 거짓 신고를 통한 지원금 신청 ① 피보험자 자격ㆍ취득ㆍ상실의 거짓신고를 통한 지원금의 신청 예) 입사일·퇴사일을 사실과 다르게 4대 보험 신고 2. 지원금 신청 등을 위한 증빙서류의 거짓 작성ㆍ제출 ① 임금대장 및 그 밖에 급여 지급서류 등의 변조 및 거짓 신고 ② 각종 증명서 및 확인서 등의 변조 또는 거짓 기재 3. 그 밖에 위에 준하는 경우로 부정수급행위가 객관적으로 인정되는 경우 예) 근로계약서 내용이 사실과 다른 경우 등

□ 증복수급 안내사항

본 사업은 고용노동부 구직촉진수당 등 유사한 성격의 지원금과 중복하여 수급할 수 없으며, 중복 신청 시 발생하는 모든 책임은 신청자 본인에게 있음을 안내합니다.

위와 같이 『서산 석유화학산업 일용·화물 근로자 지원사업』 의 부정수급에 대해 안내받았음을 확인하며,  부정/중복수급의 경우 지원금 반환명령 등의 불이익 조치를 받을 수 있음을 확인합니다.

［  ］예    ［  ］아니오

2026년     월     일

신청인

성명                         (서명 또는인)

서산상공회의소 회장 귀하